martes, 3 de junio de 2008

Diario de campo

sem: 1
fecha: 21/04/08
Tema consultado
Ante la necesidad de saber que síntomas y signos se presentan en el abdomen y de dar a éstos una adecuada ubicación corporal se investigó la división antropométrica del abdomen
Medio: físico material impreso
Fuente: Duque Ramírez, Luis G. semiologia clínica. Medellín: editorial Universidad de Antioquia. 2006. 640 Pág.

sem:2
fecha:30/04/08
Tema consultado: El principal síntoma que refieren los pacientes cuando tienen enfermedades que afectan el tracto gastrointestinal, las estructuras anexas y órganos de la pelvis es el dolor abdominal, por lo cual, es necesario revisar el tema de dolor abdominal de una forma general y de acuerdo a los hallazgos en la investigación realizar luego una investigación más profunda sobre algunas causas de dolor abdominal
Medio: Internet
Fuente:Principios de medicina interna.
www.harrisonmedicina.com/.

Medio: Físico, material impreso:
Fuente: Orrego Monsalve, Carlos A. Semiología clinica. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia. 2002. 560 pág.

Medio: físico, material impreso
Fuente: Cediel Angel, Ricardo, Semiología clinica. Quinta edición, Bogotá: editorial Celsus. 2002, 610 Págs.

sem:3
fecha:8/04/08
Profundizar en la investigación sobre las hernias como causas de dolor en pared abdominal, es importante que posteriormente se investigue el síndrome de abdomen agudo debido a la alta frecuencia con que se presenta cuando hay alteraciones en abdomen
Medio: físico, material impreso
Fuente: Orrego Monsalve, Carlos A. Semiología clinica. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia. 2002. 560 págs.

Medio: físico, material impreso
Fuente: Cediel Angel, Ricardo, Semiología clinica. Quinta edición, Bogotá: editorial Celsus. 2002, 610 Págs.

sem:4
15/08/04
Para poder ubicar mejor las enfermedades o síndromes o signos que se presentan en las enfermedades de órganos Intraabdominales existen algunos puntos que permiten ubicar mejor el dolor, además es importante tener en cuenta también algunos signos que se encuentran al examen físico, es necesario investigarlos para poder conocer exactamente de que se tratan y cual es su funcionalidad y aplicabilidad cuando se está frente al paciente
Medio: físico, material impreso
Fuente: Orrego Monsalve, Carlos A. Semiología clinica. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia. 2002. 560 pág.

Medio: físico, material impreso
Fuente: Cediel Angel, Ricardo, Semiología clinica. Quinta edición, Bogotá: editorial Celsus. 2002, 610 Págs.

sem:5
22/05/08
De acuerdo a los conocimientos adquiridos con los temas investigados anteriormente es posible hablar de diagnósticos sindromáticos, por lo cual se consultó sobre síndromes más importantes a nivel abdominal y su principal sintomatología, con lo anterior se permite la posibilidad de plantear un seguimiento y un posible tratamiento a los pacientes que presentan sintomatología relacionada con el abdomen
Medio: Internet
Fuente www.harrisonmedicina.com/.

sem:6
29/05/08
Investigar algunas ayudas diagnósticas de utilidad en enfermedades a nivel abdominal
Medio: internet:
www.harrisonmedicina.com/.

sem:7
5/06/08
A modo de aplicación al tema y de síntesis se realiza una historia clínica a una paciente que posiblemente presenta una enfermedad de origen abdominal, a la vez se hace una presentación con un resumen acerca del tema tratado y los posibles diagnósticos de la paciente, exposición realizada en Auditorio de facultad de Medicina, enfoque del paciente con dolor abdominal.

caso clinico

HUSVP

HISTORIA CLINICA

Ciudad: Medellín
Bloque: Policlínica Sala de observación de mujeres (cuidados intermedios)
Cama: 17
Fecha: 28 de mayo de 2008 Hora: 1:00pm

INTERROGATORIO

I. IDENTIFICACIÓN

Nombre: xxxxxxx Edad: 34 años Genero: Femenino
Lugar de nacimiento: Anorí- Antioquia
Lugar de residencia: Anorí – Antioquia
Lugar de procedencia: Anori - Antioquia
Escolaridad: ninguna Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Unión libre Religión: católica
Raza: Mestiza Seguridad social: ARS Coosalud
Dirección: No recuerda No de Hijos: 6
Teléfono: xxxxxx

Fuente de la historia: La Paciente Confiabilidad: Media

Remisión: Remitida del hospital de Anorí, por requerir atención de mayor complejidad

II. Motivo de consulta
“Escalofrío, fiebre, y dolor en la zona de la vejiga”

III. Enfermedad actual

Cuadro clínico de 10 días de evolución que inicio con escalofríos, fiebre subjetiva no cuantificada, pre sincopes de corta duración ocasionales, que cedían con el decúbito y dolor tipo cólico progresivo en la región de hipogastrio y fosas iliacas que inicio a las 4:00 pm y que en un lapso de 2 horas aumento en intensidad tornándose más fuerte e irradiándose a zona lumbar sin factores desencadenantes ni atenuantes asociados. Concomitantemente presentó vomito de color café sin presencia de alimentos y acompañado de pirosis y diarrea de poca consistencia y de aspecto acuoso sin sangre y sin restos alimenticios sin factores desencadenantes ni atenuantes; la paciente no recuerda el número de episodios de emesis ni de deposiciones.

La paciente consulto el mismo día en el hospital de Anorí donde le informaron que tenia hiperglicemia por lo cual se decidió dejarla hospitalizada. Al cuarto día de hospitalización presentó hematuria y polaquiuria cuya frecuencia desconoce y cuatro días después de presentar estos síntomas fue remitida al HUSVP donde fue hospitalizada. Allí le practicaron exámenes de glicemia diagnosticándole Diabetes Mellitus tipo 2. Ese mismo día empezó a edematizarse progresivamente hasta que en las horas de la noche el edema llega a ser grado II, este edema era bilateral blando simétrico, con fóvea y presente durante todo el día. Estando hospitalizada se le inicio tratamiento con insulina y se le practico una Rx de tórax.

Actualmente la paciente refiere que los únicos síntomas que persisten es el dolor en hipogastrio y fosas iliacas de intensidad leve y edema grado 1 en los pies. Se encuentra a la espera que le den de alta.

IV. REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas Constitucionales: Refiere, adinamia, y anorexia, no refiere insomnio, parasomnio, astenia, ni pérdida de peso.

Sistema Neurológico: Refiere cefalea de tipo pulsátil en región frontal y occipital de aparición y desaparición súbita que no requiere de analgésicos, sin factores desencadenantes o atenuantes asociados; no refiere vértigo, convulsiones, temblor, parálisis o alteraciones de la sensibilidad.

Órganos de los Sentidos:

Ojos: Refiere disminución de la agudeza visual para objetos cercanos desde hace un año y cuatro meses, no refiere amaurosis, fotofobia, lagrimación, epifora, diplopías, escotomas, fotopsias ni dolor ocular.

Oídos: No refiere otalgia, otorrea, otorragia, cofosis, acufenos o tinitus.

Nariz: No refiere obstrucción nasal, rinoliquia, epistaxis, anosmia, cacosmia, ni parosmia

Boca: Refiere haber tenido aftas perilabiales en el transcurso de la semana pero que ya desaparecieron, también refiere glosodinia, odinofagia, dolor faringeo que iniciaron concomitantemente con síndrome gripal y de duración igual que éste. No refiere gingivitis, gingivorragia, tialismo, asialia ni agusia

Cuello: No refiere cervicalgia, disminución en los arcos de movimiento, ni adenomegalias.

Mamas y Axila: No refiere mastodinia, telorrea, ni galactorrea. No refiere dolor axilar ni presencia de masas ni adenomegalias.

Sistema Cardiopulmonar: Refiere tos productiva con secreciones de consistencia espesa y color amarillo verdoso, en algunas ocasiones hemoptisis que permanecieron durante tres días, no refiere dolor torácico, disnea, palpitaciones, edema de origen cardiaco ni cianosis.

Sistema Gastrointestinal: No refiere gastralgia, constipación, obstipación, disgeusia, disquexia, melenas, pujo, meteorismo, tenesmo rectal, pica, o sitofobia.

Sistema Genitourinario: Refiere que tiene vida sexual activa con su pareja. Refiere poliuria desde hace 6 meses. No refiere dispareunia, presencia de secreciones anormales, prurito vaginal, oliguria, estranguria ni disuria.

Sistema Osteomuscular: No refiere artralgias, mialgias, edema, deformidad de las articulaciones ni hemartrosis.

Sistema Endocrino: Refiere polidipsia, polifagia y poliuria hace 6 meses. No refiere anormalidades en el crecimiento, alteraciones en los campos visuales, cambios en la percepción de la temperatura ambiental, en el peso, la morfología de la cara, alteraciones en la distribución de la grasa corporal, cambios en el color de la piel, ni alteración del desarrollo sexual.

Sistema Hematológico y Linfático: No refiere petequias, púrpuras, palidez, adenomegalias.

Sistema Vascular periférico: No refiere claudicación, cambios en la temperatura de las extremidades, cianosis distal.

Piel y anexos: No refiere prurito, lesiones primarias o secundarias.


V. Antecedentes Personales

Patológicos: No refiere
Quirúrgicos: No refiere
Traumáticos: No refiere
Intoxicaciones: No refiere
Inmunizacionales: Refiere que tiene algunas vacunas, no recuerda cuales.
Alérgicos: No refiere
Transfusionales: No refiere. Hemoclasificación A+
Tóxicos: No refiere
Infecciones e ITS: No refiere

Antecedentes ginecobstétricos:
Menarquía: 11 años
Ciclos menstruales: 28/3 Regulares
No Menorragia
No Metrorragia
No leucorrea
FUM: Hace 4 años ( no recuerda el mes)
FUP: Marzo de 2004
FUC: Nunca se ha practicado una
G: 6 PAT: 6 A: 0
M: 0 V: 6
Forma de nacimiento de los hijos: Vía Vaginal
Método de planificación: Deproverona solución inyectable cada 3 meses (hace 4 años). Hace un mes cambió por microgynon 30.

VI Antecedentes familiares

No refiere

VII. Antecedentes ocupacionaleS

Ama de casa y trabajo en el campo toda la vida

VI. Historia personal y social

En un día normal se levanta, desayuna, cocina los alimentos y realiza las labores domesticas. La relación con su entorno familiar es buena. Vive en una vereda donde “tiene un ranchito de plástico” el cual cuenta con una sola habitación, no hay baño, no hay cocina, no cuentan con servicios públicos por lo que el agua la llevan a la casa a través de una manguera y cocinan con leña; vive con 5 hijos y el esposo y no tienen animales.


EXAMEN FISICO

I. Inspección general

Mujer mestiza de constitución normolínea, que aparenta edad mayor a la edad cronológica y estado nutricional bueno que mantiene una postura indiferente y que esta ubicada en persona, tiempo y espacio. Tiene un flujo de lenguaje adecuado y coherente. Su dominancia manual es derecha. Presenta catéter en dorso de mano derecha.

II. Signos vitales

Pulso: 100 lpm, es rítmico de poca intensidad, tensión blanda, amplitud normal y simétrico.

Temperatura: 36.5°C axilar a las 10:30 am

FR: 20rpm. Patrón toracoabdominal.

PA: 130/80. En brazo izquierdo (en el brazo derecho no se pudo tomar por presencia de venoclisis).

III. PIEL Y ANEXOS

A la inspección piel en buenas condiciones generales, no se observan lesiones primarias ni secundarias, presenta adecuada pilificación. En piel de miembros superiores se observa equimosis y hematomas en zonas donde se ha realizado venopunción, en piel de los pies presenta resequedad.

IV. CABEZA

A la Inspección, se observa cabeza de adecuadas medidas para la constitución corporal, no se observan masas, abultamientos ni depresiones en el cráneo, cabello abundante sin zonas alopécicas ni lesiones en cuero cabelludo. A la palpación no se palpan zonas dolorosas, deprimidas ni protruidas, se palpa un cabello de buena implantación, desplazable sobre el cráneo y a la percusión sobre los senos frontal y maxilar no se encuentra dolor. Con relación al rostro no se encuentran alteraciones ni visibles ni palpables.

V. ORGANOS DE LOS SENTIDOS

Ojos: No se observan desviaciones oculares, hipertelorismo, ni deformidades. Se observan PINR, reflejo consensual y de acomodación presentes. A la palpación no se encuentran signos de hipertensión ocular y no hay dolor. A la auscultación no se encuentran soplos. Al hacer la fundoscopia bilateral se encuentra relación arteria vena normal, papila normal, no se encuentran exudados ni cámara estrecha.
Nariz: A la inspección no se observan desviaciones de los huesos propios de la nariz, no se observan masas, exceso de secreciones ni desviaciones de los surcos nasogenianos. A la palpación no se encuentran desviaciones ni masas, ni zonas dolorosas.

Oídos: Se observa pabellón auricular de implantación normal sin deformidades, a la palpación no se sienten nódulos o masas y el pabellón auricular tiene buena elasticidad. En otoscopia se observa abundante cerumen y cono luminoso en ambos tímpanos. Membrana timpánica de color gris perlado.

Boca: No presenta resequedad perilabial ni queilitis, no presenta gingivitis ni alteraciones de la mucosa yugal, de la lengua ni del paladar blando ni duro. Úvula se encuentra en posición centrada y los movimientos de la lengua conservados. Es edentula total y usa prótesis dental.

VI. CUELLO Y AXILAS

Se observa dilatación yugular a 45°, palpitación en región supraclavicular bilateral que coincide con el pulso, cuello con gran cantidad de tejido adiposo. Se encuentra tiroides con bocio grado 2 y tráquea centrada, pulsos carotideos de +++/++++. No se palpan zonas dolorosas ni adenopatías. A la auscultación se encuentra un soplo grado 2/6 en las carótidas. En axilas no se observaron alteraciones y a la palpación no se encontraron ni zonas dolorosas ni adenomegalias.

VII. TORAX

A la inspección se encuentra tórax de diámetro transversal mayor al AP y simétrico. A la palpación se halla un frémito táctil conservado, no se encuentra PMI ni masas. A la percusión se encuentra resonancia normal de la zona pulmonar y en hemitórax derecho se encuentra submatidez a partir del cuarto espacio intercostal y matidez coincidente con la zona hepática. A la auscultación se encuentra soplo sistólico grado 2/6 en foco aórtico, murmullo vesicular normal en base pulmonar izquierda y crepitos en base pulmonar derecha; los otros sonidos respiratorios normales conservados sin alteraciones.

VIII. ABDOMEN

A la inspección se observa abdomen globoso, con abundantes estrías cutáneas y panículo adiposo, no hay protrusión umbilical, ni se observan masas. A la auscultación se encuentran 10 ondas peristálticas por minuto y no se escuchan anormalidades en zonas vasculares. A la palpación se encuentra abdomen blando, depresible, sin visceromegalias, con un poco de dolor a la palpación profunda en hipogastrio y fosas iliacas, maniobra de puño percusión positiva con dolor.

IX. GENITALES

No evaluados.

X. EXTREMIDADES

En miembros superiores se observan múltiples zonas de equimosis dolorosas y coincidentes con los sitios de venopunción y hematoma en zona superior al pliegue del bazo derecho. Uñas de buena consistencia y color. No hay pérdida de vello. Al evaluarse la fuerza de todos los grupos musculares se obtuvo 5/5, al evaluarse los arcos de movimiento estos se completaron sin problemas de forma activa y pasiva y no se encontraron alteraciones de la sensibilidad.

En miembros inferiores se observa edema grado I simétrico y blando que no deja fóvea, no hay calor ni rubor, las uñas son de buena consistencia, aspecto y color. No hay pérdida del vello normal. Al evaluarse la fuerza de todos los grupos musculares se obtuvo 5/5, al evaluarse los arcos de movimiento estos se completaron sin problemas de forma activa y pasiva y no se encontraron alteraciones de la sensibilidad.

Evaluación de los ROTs:

ROTs de Miembros Superiores:

Bicipital: ++/++++ Bilateral
Tricipital: ++/++++ Bilateral
Estiloradial: ++/++++ Bilateral

ROTs de Miembros Inferiores:

Patelar: ++/++++ Bilateral
Aquiliano: ++/++++ Bilateral

PULSOS PERIFERICOS:

Temporales ++/++++ Bilateral
Carotideos: +++/++++ Bilateral
Braquiales:++/++++ Bilateral
Radiales: ++/++++ Bilateral
Cubitales: ++/++++ Bilateral
Poplíteos: ++/++++ Bilateral
Femorales: ++/++++ Bilateral
Tíbiales Posteriores: ++/++++ Bilateral
Pedíos: ++/++++ Bilateral




EXAMENES CLINICOS

ANTROPOMETRIA

Peso estimado: 65 kg
Talla estimada: 160 cm
Circunferencia Abdominal: 105 cm
IMC: 25.4 kg/m2

HEMOLEUCOGRAMA Valores de Referencia
Hora: 2:01 pm

Hb 11.6 12.5-16 mg/dl
HTO 32.9 42 – 48 %
Leucocitos 10.500 4500 – 10.000
PN Neutrofilos 85.5 35 – 65 %
Linfocitos 8.7 25 – 45 %
Células Mixtas 5.8 Negativo
Trombocitos 38.000/mm3 150 – 450*103/mm3
BUN 38.3 7 -18 mg/dl
Urea 82 15 – 39 mg/dl
Creatinina 2.17 0.6 – 1.4 mg/dl

VRL Normal

CITOQUIMICO DE ORINA
Hora: 3:55 pm

Color Hematúrico
Aspecto Turbio
pH 5
Densidad 1.005 1.002 – 1.030 mg/dl
Proteínas 150 mg/dl Negativo
Glucosa 1000 mg/dl Negativo
Leucocitos 25 Cels/UL
Células Epiteliales 2 AP 0 – 5 AP
Leucocitos 3 AP 0 – 5 AP
Eritrocitos >20 AP Dismorficos 0 – 3 AP

QUIMICA SANGUINEA
Hora: 8:10 am

BUN 40.1 7 – 18 mg/dl
Urea 86 15 – 39 mg/dl
Creatinina 1.81 0.6 – 1.4 mg/dl
Glucosa en ayunas 684 70 – 110 mg/dl
Aspecto Normal
HEMOLEUCOGRAMA
Hora: 3:30 pm

Hb 12.3 12.5 – 16 mg/dl
HTO 32.6 42 – 48 %
Leucocitos 11.200 4.500 – 10.000
PN Neutrofilos 86 35 – 65 %
Linfocitos 10.5 25 – 45 %
Células Mixtas 3.3 Negativo

ECOGRAFIA RENAL
Hora: 9:14 am

Riñones moderadamente aumentados de tamaño, hipoecoicos, en relación con proceso inflamatorio.
Potasio sérico 3.6 previo 3.5
Creatinina 1.2 previo 1.3
BUN 20 precio 36
Sodio 144

RX DE TORAX

· Derrame pleural derecho
· Infiltrados intersticiales difusos

Algunas ayudas de laboratorio e imagenes

Química sanguínea
El análisis químico de la sangre mide los niveles de muchas sustancias químicas liberadas por diversos tejidos en el cuerpo. Las cantidades de estos químicos en la sangre pueden reflejar anomalías en los tejidos que las secretan. Es importante en casos de dolor abdominal para calificar el estado de la función renal, pues en daños de estos órganos hay un aumento en los valores de del BUN y de la creatinina. También puede avaluar la función hepática mediante los parámetros de ALT, AST, bilirrubina conjugada y no conjugada; pues en alteraciones que comprometan este órgano habría una alteración con respecto a los valores normales que maneja cada laboratorio

Hemograma y hemocultivo
Análisis de sangre en el que se mide en global y en porcentajes los tres tipos básicos de células que contiene la sangre, las denominadas tres series celulares sanguíneas:

serie eritrocitariaserie leucocitariaserie plaquetaria

Cada una de estas series tiene unas funciones determinadas, y estas funciones se verán perturbadas si existe alguna alteración en la cantidad o características de las células que las componen.

El descenso en la hemoglobina y el hematocrito, en presencia de dolor abdominal debe ser interpretado como causado por
Sangrado intraperitoneal. Un descenso en el recuento de eritrocitos es indicativo de pérdida crónica de sangre como puede ocurrir en
La enfermedad ulcerosa péptica o en algunas
Neoplasias del tracto gastrointestinal. La leucocitosis puede ser un hallazgo común en las entidades que producen inflamación
Intraperitoneal. Sin embargo, algunas de ellas pueden cursar con recuento leucocitario normal o aun bajo, como ocurre en estados sépticos
Avanzados y en los extremos de la vida, hecho asociado, en general, a mal pronóstico.

Es importante el análisis del hemograma, para cuantificar perdidas de sangre en caso de hemorragias internas causadas por ulceras, pancreatitis aguda y crónica, fístulas intestinales, etc, habría que tener en cuenta en estos casos la serie roja y la plaquetaria.
Tambien la serie blanca es importante en casos de sospecha de infecciones, o enfermedades autoinmunes, pues los valores tenderían a estar alterados. En caso de infeccion seria importante detectar el agente causal mediante un hemocultivo.


Electrocardiograma

Ante todo dolor epigástrico, y sobre todo en pacientes con antecedentes personales y/o familiares de cardiopatía isquémica, diabetes mellitus y personas de edad avanzada, se debe realizar un ECG para descartar patología isquémica.


Coprológico
Es importante buscar la presencia de parásitos, sangre (la presencia de sangre es anormal y es indicativa de un foco de sangrado; también es importante orientarnos hacia las características de dicha sangre para localizar la región probable de origen del sangrado), moco anormal, sustancias extrañas, pues nos podrían orientar hacia la causa del dolor abdominal.


Citoquímico de orina y urocultivo
Un uroanálisis es una examinación de la orina por medios físicos o químicos y comprende una serie de exámenes químicos y microscópicos que ayudan al tamizaje de infecciones del tracto urinario, enfermedad renal y enfermedades de otros órganos que hacen que aparezcan metabolitos anormales (productos de descomposición) en la sangre.
idealmente la muestra debe obtenerse en forma limpia, con lavado de la región genital y toma de la muestra en mitad de la micción.
Sólo en casos seleccionados se requiere la cateterización vesical. El hallazgo de densidad urinaria elevada es reflejo del estado de deshidratación. La presencia de glucosa es manifestación de hiperglicemia en un paciente
Diabético descompensado por infección. La proteinuria puede ser indicativa de enfermedad renal. La leucocituria sugiere el diagnóstico de infección urinaria, aunque también puede presentarse cuando existe inflamación de órganos adyacentes al tracto urinario. No obstante, cuando el recuento leucocitario es mayor de 20 por campo es altamente sugestivo de infección urinaria. Una prueba útil es la realización de coloración de gram del sedimento urinario o urocultivo para confirmar la infección.
La hematuria siempre es anormal. Un recuento de hematíes bajo es posible en cuadros de infección urinaria; sin embargo, cuando la hematuria es mayor se debe sospechar la presencia de litiasis, trauma o neoplasia.


Radiografía de abdomen
El aire puede no estar libre completamente en la cavidad pero puede dibujar el riñón derecho (retroneumoperitoneo) en casos de ruptura duodenal. La presencia de neumobilia es consistente con el diagnóstico de fístula biliontérica o puede encontrarse después de operaciones de derivación biliodigestiva (esfinteroplastia, coledoco-duodenostomía). Puede observarse dibujada la pared vesicular por aire en casos de colecistitis enfisematosa de común
Ocurrencia en pacientes diabéticos descompensados con abdomen agudo.
Debe observarse cuidadosamente la distribución del patrón gaseoso intestinal. Normalmente el aire se encuentra solamente en el colon. El hallazgo de aire dentro del intestino delgado siempre es anormal. Para establecer el diagnóstico de obstrucción intestinal deben existir tres elementos:
A. Distensión de asas proximales al sitio de obstrucción.
B. Ausencia de gas distal al sitio de la obstrucción.
C. Presencia de niveles hidroaéreos escalonados.
La obstrucción colónica es menos frecuente que la obstrucción del intestino delgado y es generalmente debida a vólvulo o neoplasia.
Se caracteriza por la dilatación del colon proximal, con ausencia de gas distal al sitio de obstrucción y de acuerdo a la competencia de la válvula ileocecal, puede verse dilatación secundaria del intestino delgado. En el vólvulus del sigmoide la imagen es característica y consiste en una dilatación masiva del colon con un asa que semeja un neumático cuya convejidad ocupa la porción derecha del abdomen. En el vólvulos del ciego hay dilatación masiva de éste, y se ubica en el cuadrante superior izquierdo dando la imagen característica del grano de café. Cuando el ciego alcanza un diámetro mayor de 10 cm puede decirse que existe una inminencia de perforación. En aneurismas puede hallarse calcificación y dilatación de la aorta abdominal.
El borramiento de las líneas de los psoas, la obliteración de la grasa paracólica y la situación medial y separada de las asas son signos de la presencia de líquido intraabdominal.


Ecografía abdominal
El ultrasonido puede ser útil en el diagnóstico de algunas entidades causantes de abdomen agudo. Sin embargo, debe tenerse en mente que su sensibilidad y especificidad son dependientes del operador. Su principal uso es en el diagnóstico de la enfermedad biliar. Para diagnosticar cálculos vesiculares deben existir tres elementos:
A. Un foco ecogénico dentro de la luz vesicular
B. Movimientos gravitacionales de ese foco con los cambios de posición.
C. Producción de una sombra acústica subyacente a ese foco ecogénico.
Se ha empleado también para el diagnóstico de apendicitis, cada vez con mayor frecuencia, especialmente en niños. El hallazgo de un apéndice mayor de 7 mm, no compresible, constante en varias imágenes sugiere el diagnóstico de apendicitis. En la mujer con dolor abdominal bajo la ultrasonografía juega un papel importante. Puede confirmar la presencia de embarazo ectópico, anormalidades inflamatorias de los anexos o la presencia de masas ováricas.


Tomografía computadorizada de abdomen
Preferentemente debe realizarse empleando medio intravenoso y oral. Permite evaluar detalladamente las vísceras sólidas y las estructuras retroperitoneales (páncreas, aorta). Es de gran valor en el diagnóstico de abscesos intraperitoneales y en casos seleccionados puede ser útil para realizar drenaje percutáneo. Cuando se sospecha diverticulitis, la tomografía puede ser de gran utilidad para confirmar el diagnóstico y de hecho constituye el estudio de elección.
En casos de apendicitis de difícil diagnóstico la TAC puede ser de gran valor y está indicada casi de rutina. Si bien la tac está siendo empleada cada vez con mayor frecuencia en la evaluación y diagnóstico de muchas condiciones


Laparoscopia
Por ser un procedimiento invasivo, no carente de complicaciones y que requiere anestesia general, su uso se reserva para casos difíciles con lo cual se evita el retardo en el diagnóstico y se disminuye la tasa de laparotomías innecesarias.
Su uso actual se encuentra centrado fundamentalmente en el diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda, en el tratamiento de la colecistitis aguda y en algunas condiciones ginecológicas como el embarazo ectópico.


lunes, 2 de junio de 2008

Algunos sindromes abdominales

Síndrome de abdomen agudo:

Cuadro de dolor abdominal severamente incapacitante que pronto repercute sobre el estado general ocasionando taquicardia, anorexia, náusea, e insomnio y que con frecuencia, se acompaña de signos de reacción peritoneal y de trastornos de la motilidad intestinal.( si no existen estos signos el tratamiento es médico). Ante un dolor abdominal se debe tener en cuenta lo siguiente: un dolor abdominal que aparece en una persona que previamente se encontraba bien y que persiste por mas de seis horas debe tomarse como un abdomen agudo que podría ser de tratamiento quirúrgico
Algunas causas son: invaginación intestinal (niños), apendicitis, embarazo ectópico, anexitis, úlcera perforada, pancreatitis, cólico biliar
Características del dolor:
Puede ser gradual (apendicitis) o súbito en la perforación de una víscera hueca y en la perforación de una arteria
Localización: precisar si el dolor tiene o tuvo una localización específica, o si el dolor es generalizado, o si tuvo una localización específica para luego generalizarse
Irradiación: en el cólico biliar puede irradiarse a ángulo inferior de la escápula, le renal se irradia a genitales
Relación con otras funciones: en la peritonitis se exacerba con la respiración, en la peritonitis pélvica aumenta el dolor con la micción


La mayoría de las enfermedades que causan un abdomen agudo se acompañan de vómito, en algunas personas no es fácil vomitar, en ellas se presenta anorexia y náuseas que tienen el mismo significado que la presencia de vómito
El aspecto del vómito puede variar, en la gastritis aguda consiste en contenido gástrico, algunas veces hematemesis. En la obstrucción intestinal al principio es bilioso y más tarde fecaloide

La ausencia de deposiciones y gases rectales puede hacer pensar en una obstrucción
Presencia de amenorrea para descartar embarazo ectópico o amenaza de aborto

SINDROME DE HIPERTENSIÓN PORTAL

Se debe a una obstaculización de la circulación porta, cuyos tres componentes son: esplenomegalia, circulación colateral, y ascitis, la principal causa es la cirrosis hepática
Generalmente la esplenomegalia es moderada, en caso de no ser palpado el bazo puede evidenciarse su crecimiento por medio de radiografía simple de abdomen
La circulación colateral puede evidenciarse por la presencia de varices esofágicas faciles de ver cuando se hace una endoscopia, cuando éstas varices se rompen se presenta una hemorragia digestiva alta; también se hace evidente una especie de circulación alrededor del ombligo llamada “cabeza de medusa”
Ascitis es el aumento del líquido contenido en la cavidad peritoneal, cuando la ascitis se debe a hipertensión portal no tiene un origen único, y suele asociarse también a la hipoalbuminemia.


Síndrome de intestino irritable
la estabilidad en el tubo digestivo y la adecuada coordinación de sus movimientos permite que se de un adecuado peristaltismo, el control del peristaltismo es complejo y la perdida de coordinación de éstas contracciones se considera como intestino irritable
es posible que además existan factores psicologicos, lo que lleva a pensar en que el síndrome de intestino irritable es el resultado de una compleja interacción entre factores psicológicos y físicos

Es un síndrome de difícil diagnóstico y que genera ampliamente un sentido de frustración en el personal médico, este síndrome puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, aunque es una enfermedad que se puede presentar con síntomas muy molestos no se considera un riesgo para la adquisición de enfermedades malignas, la causa es desconocida, por lo cual el tratamiento no es específico, y es más bien enfocado a los síntomas, debido a que este se puede presentar con pirosis, epigastralgia y alteraciones en el tránsito intestinal, ya sea que se presente con diarrea o con constipación, también se puede presentar con las dos alteraciones alternativamente.

Se recomienda adoptar hábitos alimenticios adecuados incluyendo gran cantidad de fibra en la dieta, se recomienda además evitar en lo posible la ingesta de alimentos irritantes o aquellos que puedan desencadenar los síntomas
La actividad física y la práctica del ejercicio pueden mejorar la digestión y reducir el estrés Puede ser ayuda también anotar en un diario que circunstancias empeoran los síntomas intestinales para evitarlos posteriormente.

Puntos y Signos dolorosos

TOPOGRAFÍA DE ABDOMEN

El abdomen se puede dividir de dos formas. Una que comprende solamente cuatro cuadrantes y la otra que comprende 9 regiones, siendo esta ultima la más utilizada.

Para dividir el abdomen en los cuatro cuadrantes se trazan dos líneas; la primera es la línea medial que pasa por todo el centro del cuerpo y la otra es una línea horizontal que pasa por todo el ombligo de manera perpendicular a la línea medial. Con esto tenemos el cuadrante superior e inferior derecho y el cuadrante superior e inferior izquierdo.

Cuadrantes superior derecho: hígado, vesícula biliar, duodeno, cabeza del páncreas, riñón derecho y ángulo hepático del colon.

Cuadrante inferior derecho: ciego, apéndice, ovario y trompa derecha.

Cuadrante superior izquierdo: estomago, bazo, riñón izquierdo, páncreas (cuerpo y cola) y ángulo esplénico del colon.

Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoide, ovario y trompa izquierda.

Para la otra división se trazan dos líneas horizontales y dos verticales de la siguiente manera: una horizontal superior que une las dos décimas costillas de cada lado del tórax, o lo que conocemos como reborde costal, la otra es horizontal inferior que une las dos crestas de los huesos iliacos. Las verticales parten desde la mitad de las arcadas inguinales, hacia arriba, en ambos lados.

Epigastrio: lóbulo izquierdo del hígado, vesícula biliar, estomago (curvatura menor, antro, cuerpo, canal pilórico), duodeno (bulbo y cuarta porción), arteria aorta, vena cava inferior, plexo celiaco.

Mesogastrio: colon transverso, las tres ultimas porciones del duodeno, yeyuno, ileon, páncreas (cabeza), pelvis renal y uréteres (superior) arteria aorta y vena cava inferior.

Hipogastrio: intestino delgado, vejiga, uréteres, útero grávido, colon sigmoide.

Hipocondrio derecho: lóbulo derecho del hígado, ángulo hepático del colon, la mitad superior del riñón derecho y la suprarrenal derecha.

Hipocondrio izquierdo: el bazo, ángulo esplénico del colon, la mitad superior del riñón izquierdo y la suprarrenal izquierda.

Flanco derecho: colon ascendente y polo inferior del riñón.

Flanco izquierdo: colon descendente.

Fosa iliaca izquierda: el colon sigmoide, el cordón espermático, y ovario izquierdo.

PUNTOS Y SIGNOS IMPORTANTES EN EL ABDOMEN


• Punto de McBurney: es el punto ubicado entre el tercio exterior y el tercio medio de la línea que se traza entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo. hipersensibilidad en apendicitis aguda.
• Punto de Hallé: hace referencia a uno de los puntos ureterales (punto medio) y corresponde a la intersección entre la línea horizontal que une las espinas iliacas anterosuperiores con una línea perpendicular trazada desde la espina del pubis. palpación del uréter con mayor facilidad.
• Los puntos ureterales: el punto superior corresponde a la intersección de la línea vertical del punto medio de la arcada inguinal con una horizontal trazada desde el ombligo. El medio punto de Hallé, parece ser. Dolor en más de uno es signo de pielonefritis y pieloureteritis.
• Punto anexial: Situado a tres o cuatro traveses de dedo por debajo del punto medio ureteral. En caso de anexitis; inflamación de las trompas y los ovarios.
• Signo de Mayo-Dubson: punto inmediatamente por encima y a la derecha del ombligo. Corresponde a enfermedades del páncreas.
• Signo de Cullen: oscurecimiento periumbilical por sangre corresponde a hemorragia intraperitoneal, especialmente en pancreatitis hemorrágica y embarazo ectópico.
• Signo de la hermana José: endurecimiento del ombligo. Puede corresponder a metástasis por cáncer gástrico o de colon.
• Cabeza de medusa: se observan las venas originadas desde la región periumbilical. hipertensión portal.
• Punto o Signo de Murphy: es el que se localiza entre la unión del borde externo del recto anterior del abdomen y el reborde costal. Corresponde a colecistitis aguda.
• Vesícula de Curvossier: distensión grave de la vesícula haciéndose palpable en el hipocondrio derecho. Asociado con neoplasia de vía biliar.

domingo, 1 de junio de 2008

ALTERACIONES EN LA PARED ABDOMINAL

HERNIAS ABDOMINALES

Es la salida de órganos contenidos dentro de la cavidad abdominal, esta salida se hace a través de ciertos puntos de menor resistencia, los órganos herniados se proyectan hacia el exterior o hacia el tórax en el caso de hernia diafragmática

Hernias epigástricas: se presentan en el trayecto desde el apéndice xifoides hasta el ombligo, protruyen a través de la pared abdominal entre los músculos rectos del abdomen, en el caso de epiplocele (fragmento de epiplón) puede ser causa de epigastralgia y malos diagnósticos

Hernia umbilical: puede ser congénita o adquirida (principalmente en mujeres obesas), generalmente son asintomáticas a menos que se estrangulen, son de tamaño variable

Hernias inguinales: pueden ser directas o indirectas
Las hernias indirectas pasan a través de lo anillos inguinales interno y externo y atraviesan el canal inguinal, suelen ser grandes y descienden al escroto. Durante el examen físico se palpa como una masa redondeada que empuja la punta del dedo del examinador

Las hernias directas: pasan a través de una zona débil de la pared en esa región y de allí al anillo inguinal externo, son generalmente de menor tamaño y no penetran el escroto. Al examen físico se percibe como una masa que empuja la parte lateral del dedo, pues esta hernia sale a través de la pared abdominal en vez de hacerlo a través del canal inguinal
Las hernias confinadas al conducto inguinal se llaman incompletas, las que traspasan el anillo externo se llaman completas, las indirectas cuando llegan al escroto se llaman escrotales.

Cuando es imposible reducir la hernia o sea que su contenido no puede ser reintegrado a la cavidad peritoneal se dice que la hernia está incarcerada.
Si se interrumpe la circulación sanguínea de las vísceras situadas dentro del saco herniario se dice que la hernia está estrangulada éstas pueden presentar signos de inflamación, en la hernia incarcerada y en la estrangulada el paciente puede presentar obstrucción intestinal

Hernia femoral: se localiza en el triángulo de Scarpa, por dentro de la arteria y la vena femorales; allí se manifiesta como un pequeño abultamiento que aumenta de tamaño al hacer pujar al paciente, cuando progresan hacia arriba pueden ser confundidas con hernias inguinales.

En el examen físico se debe buscar la presencia de hernias de la siguiente manera: el examinador se sitúa al frente del paciente, este debe estar de pie y con las piernas separadas, el examinador le pide al paciente que puje para ver si al hacerlo se forman prominencias que indiquen la presencia de hernias. Luego el examinador debe introducir el dedo índice en el canal inguinal tratando de llegar al anillo inguinal externo, se le pide al paciente nuevamente que puje o que tosa, en este momento la hernia indirecta se palpa como una masa redondeada que empuja la punta del dedo del examinador, cuando la hernia es directa se percibe como una masa que empuja la parte lateral del dedo