HUSVP
HISTORIA CLINICA
Ciudad: Medellín
Bloque: Policlínica Sala de observación de mujeres (cuidados intermedios)
Cama: 17
Fecha: 28 de mayo de 2008 Hora: 1:00pm
INTERROGATORIO
I. IDENTIFICACIÓN
Nombre: xxxxxxx Edad: 34 años Genero: Femenino
Lugar de nacimiento: Anorí- Antioquia
Lugar de residencia: Anorí – Antioquia
Lugar de procedencia: Anori - Antioquia
Escolaridad: ninguna Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Unión libre Religión: católica
Raza: Mestiza Seguridad social: ARS Coosalud
Dirección: No recuerda No de Hijos: 6
Teléfono: xxxxxx
Fuente de la historia: La Paciente Confiabilidad: Media
Remisión: Remitida del hospital de Anorí, por requerir atención de mayor complejidad
II. Motivo de consulta
“Escalofrío, fiebre, y dolor en la zona de la vejiga”
III. Enfermedad actual
Cuadro clínico de 10 días de evolución que inicio con escalofríos, fiebre subjetiva no cuantificada, pre sincopes de corta duración ocasionales, que cedían con el decúbito y dolor tipo cólico progresivo en la región de hipogastrio y fosas iliacas que inicio a las 4:00 pm y que en un lapso de 2 horas aumento en intensidad tornándose más fuerte e irradiándose a zona lumbar sin factores desencadenantes ni atenuantes asociados. Concomitantemente presentó vomito de color café sin presencia de alimentos y acompañado de pirosis y diarrea de poca consistencia y de aspecto acuoso sin sangre y sin restos alimenticios sin factores desencadenantes ni atenuantes; la paciente no recuerda el número de episodios de emesis ni de deposiciones.
La paciente consulto el mismo día en el hospital de Anorí donde le informaron que tenia hiperglicemia por lo cual se decidió dejarla hospitalizada. Al cuarto día de hospitalización presentó hematuria y polaquiuria cuya frecuencia desconoce y cuatro días después de presentar estos síntomas fue remitida al HUSVP donde fue hospitalizada. Allí le practicaron exámenes de glicemia diagnosticándole Diabetes Mellitus tipo 2. Ese mismo día empezó a edematizarse progresivamente hasta que en las horas de la noche el edema llega a ser grado II, este edema era bilateral blando simétrico, con fóvea y presente durante todo el día. Estando hospitalizada se le inicio tratamiento con insulina y se le practico una Rx de tórax.
Actualmente la paciente refiere que los únicos síntomas que persisten es el dolor en hipogastrio y fosas iliacas de intensidad leve y edema grado 1 en los pies. Se encuentra a la espera que le den de alta.
IV. REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas Constitucionales: Refiere, adinamia, y anorexia, no refiere insomnio, parasomnio, astenia, ni pérdida de peso.
Sistema Neurológico: Refiere cefalea de tipo pulsátil en región frontal y occipital de aparición y desaparición súbita que no requiere de analgésicos, sin factores desencadenantes o atenuantes asociados; no refiere vértigo, convulsiones, temblor, parálisis o alteraciones de la sensibilidad.
Órganos de los Sentidos:
Ojos: Refiere disminución de la agudeza visual para objetos cercanos desde hace un año y cuatro meses, no refiere amaurosis, fotofobia, lagrimación, epifora, diplopías, escotomas, fotopsias ni dolor ocular.
Oídos: No refiere otalgia, otorrea, otorragia, cofosis, acufenos o tinitus.
Nariz: No refiere obstrucción nasal, rinoliquia, epistaxis, anosmia, cacosmia, ni parosmia
Boca: Refiere haber tenido aftas perilabiales en el transcurso de la semana pero que ya desaparecieron, también refiere glosodinia, odinofagia, dolor faringeo que iniciaron concomitantemente con síndrome gripal y de duración igual que éste. No refiere gingivitis, gingivorragia, tialismo, asialia ni agusia
Cuello: No refiere cervicalgia, disminución en los arcos de movimiento, ni adenomegalias.
Mamas y Axila: No refiere mastodinia, telorrea, ni galactorrea. No refiere dolor axilar ni presencia de masas ni adenomegalias.
Sistema Cardiopulmonar: Refiere tos productiva con secreciones de consistencia espesa y color amarillo verdoso, en algunas ocasiones hemoptisis que permanecieron durante tres días, no refiere dolor torácico, disnea, palpitaciones, edema de origen cardiaco ni cianosis.
Sistema Gastrointestinal: No refiere gastralgia, constipación, obstipación, disgeusia, disquexia, melenas, pujo, meteorismo, tenesmo rectal, pica, o sitofobia.
Sistema Genitourinario: Refiere que tiene vida sexual activa con su pareja. Refiere poliuria desde hace 6 meses. No refiere dispareunia, presencia de secreciones anormales, prurito vaginal, oliguria, estranguria ni disuria.
Sistema Osteomuscular: No refiere artralgias, mialgias, edema, deformidad de las articulaciones ni hemartrosis.
Sistema Endocrino: Refiere polidipsia, polifagia y poliuria hace 6 meses. No refiere anormalidades en el crecimiento, alteraciones en los campos visuales, cambios en la percepción de la temperatura ambiental, en el peso, la morfología de la cara, alteraciones en la distribución de la grasa corporal, cambios en el color de la piel, ni alteración del desarrollo sexual.
Sistema Hematológico y Linfático: No refiere petequias, púrpuras, palidez, adenomegalias.
Sistema Vascular periférico: No refiere claudicación, cambios en la temperatura de las extremidades, cianosis distal.
Piel y anexos: No refiere prurito, lesiones primarias o secundarias.
V. Antecedentes Personales
Patológicos: No refiere
Quirúrgicos: No refiere
Traumáticos: No refiere
Intoxicaciones: No refiere
Inmunizacionales: Refiere que tiene algunas vacunas, no recuerda cuales.
Alérgicos: No refiere
Transfusionales: No refiere. Hemoclasificación A+
Tóxicos: No refiere
Infecciones e ITS: No refiere
Antecedentes ginecobstétricos:
Menarquía: 11 años
Ciclos menstruales: 28/3 Regulares
No Menorragia
No Metrorragia
No leucorrea
FUM: Hace 4 años ( no recuerda el mes)
FUP: Marzo de 2004
FUC: Nunca se ha practicado una
G: 6 PAT: 6 A: 0
M: 0 V: 6
Forma de nacimiento de los hijos: Vía Vaginal
Método de planificación: Deproverona solución inyectable cada 3 meses (hace 4 años). Hace un mes cambió por microgynon 30.
VI Antecedentes familiares
No refiere
VII. Antecedentes ocupacionaleS
Ama de casa y trabajo en el campo toda la vida
VI. Historia personal y social
En un día normal se levanta, desayuna, cocina los alimentos y realiza las labores domesticas. La relación con su entorno familiar es buena. Vive en una vereda donde “tiene un ranchito de plástico” el cual cuenta con una sola habitación, no hay baño, no hay cocina, no cuentan con servicios públicos por lo que el agua la llevan a la casa a través de una manguera y cocinan con leña; vive con 5 hijos y el esposo y no tienen animales.
EXAMEN FISICO
I. Inspección general
Mujer mestiza de constitución normolínea, que aparenta edad mayor a la edad cronológica y estado nutricional bueno que mantiene una postura indiferente y que esta ubicada en persona, tiempo y espacio. Tiene un flujo de lenguaje adecuado y coherente. Su dominancia manual es derecha. Presenta catéter en dorso de mano derecha.
II. Signos vitales
Pulso: 100 lpm, es rítmico de poca intensidad, tensión blanda, amplitud normal y simétrico.
Temperatura: 36.5°C axilar a las 10:30 am
FR: 20rpm. Patrón toracoabdominal.
PA: 130/80. En brazo izquierdo (en el brazo derecho no se pudo tomar por presencia de venoclisis).
III. PIEL Y ANEXOS
A la inspección piel en buenas condiciones generales, no se observan lesiones primarias ni secundarias, presenta adecuada pilificación. En piel de miembros superiores se observa equimosis y hematomas en zonas donde se ha realizado venopunción, en piel de los pies presenta resequedad.
IV. CABEZA
A la Inspección, se observa cabeza de adecuadas medidas para la constitución corporal, no se observan masas, abultamientos ni depresiones en el cráneo, cabello abundante sin zonas alopécicas ni lesiones en cuero cabelludo. A la palpación no se palpan zonas dolorosas, deprimidas ni protruidas, se palpa un cabello de buena implantación, desplazable sobre el cráneo y a la percusión sobre los senos frontal y maxilar no se encuentra dolor. Con relación al rostro no se encuentran alteraciones ni visibles ni palpables.
V. ORGANOS DE LOS SENTIDOS
Ojos: No se observan desviaciones oculares, hipertelorismo, ni deformidades. Se observan PINR, reflejo consensual y de acomodación presentes. A la palpación no se encuentran signos de hipertensión ocular y no hay dolor. A la auscultación no se encuentran soplos. Al hacer la fundoscopia bilateral se encuentra relación arteria vena normal, papila normal, no se encuentran exudados ni cámara estrecha.
Nariz: A la inspección no se observan desviaciones de los huesos propios de la nariz, no se observan masas, exceso de secreciones ni desviaciones de los surcos nasogenianos. A la palpación no se encuentran desviaciones ni masas, ni zonas dolorosas.
Oídos: Se observa pabellón auricular de implantación normal sin deformidades, a la palpación no se sienten nódulos o masas y el pabellón auricular tiene buena elasticidad. En otoscopia se observa abundante cerumen y cono luminoso en ambos tímpanos. Membrana timpánica de color gris perlado.
Boca: No presenta resequedad perilabial ni queilitis, no presenta gingivitis ni alteraciones de la mucosa yugal, de la lengua ni del paladar blando ni duro. Úvula se encuentra en posición centrada y los movimientos de la lengua conservados. Es edentula total y usa prótesis dental.
VI. CUELLO Y AXILAS
Se observa dilatación yugular a 45°, palpitación en región supraclavicular bilateral que coincide con el pulso, cuello con gran cantidad de tejido adiposo. Se encuentra tiroides con bocio grado 2 y tráquea centrada, pulsos carotideos de +++/++++. No se palpan zonas dolorosas ni adenopatías. A la auscultación se encuentra un soplo grado 2/6 en las carótidas. En axilas no se observaron alteraciones y a la palpación no se encontraron ni zonas dolorosas ni adenomegalias.
VII. TORAX
A la inspección se encuentra tórax de diámetro transversal mayor al AP y simétrico. A la palpación se halla un frémito táctil conservado, no se encuentra PMI ni masas. A la percusión se encuentra resonancia normal de la zona pulmonar y en hemitórax derecho se encuentra submatidez a partir del cuarto espacio intercostal y matidez coincidente con la zona hepática. A la auscultación se encuentra soplo sistólico grado 2/6 en foco aórtico, murmullo vesicular normal en base pulmonar izquierda y crepitos en base pulmonar derecha; los otros sonidos respiratorios normales conservados sin alteraciones.
VIII. ABDOMEN
A la inspección se observa abdomen globoso, con abundantes estrías cutáneas y panículo adiposo, no hay protrusión umbilical, ni se observan masas. A la auscultación se encuentran 10 ondas peristálticas por minuto y no se escuchan anormalidades en zonas vasculares. A la palpación se encuentra abdomen blando, depresible, sin visceromegalias, con un poco de dolor a la palpación profunda en hipogastrio y fosas iliacas, maniobra de puño percusión positiva con dolor.
IX. GENITALES
No evaluados.
X. EXTREMIDADES
En miembros superiores se observan múltiples zonas de equimosis dolorosas y coincidentes con los sitios de venopunción y hematoma en zona superior al pliegue del bazo derecho. Uñas de buena consistencia y color. No hay pérdida de vello. Al evaluarse la fuerza de todos los grupos musculares se obtuvo 5/5, al evaluarse los arcos de movimiento estos se completaron sin problemas de forma activa y pasiva y no se encontraron alteraciones de la sensibilidad.
En miembros inferiores se observa edema grado I simétrico y blando que no deja fóvea, no hay calor ni rubor, las uñas son de buena consistencia, aspecto y color. No hay pérdida del vello normal. Al evaluarse la fuerza de todos los grupos musculares se obtuvo 5/5, al evaluarse los arcos de movimiento estos se completaron sin problemas de forma activa y pasiva y no se encontraron alteraciones de la sensibilidad.
Evaluación de los ROTs:
ROTs de Miembros Superiores:
Bicipital: ++/++++ Bilateral
Tricipital: ++/++++ Bilateral
Estiloradial: ++/++++ Bilateral
ROTs de Miembros Inferiores:
Patelar: ++/++++ Bilateral
Aquiliano: ++/++++ Bilateral
PULSOS PERIFERICOS:
Temporales ++/++++ Bilateral
Carotideos: +++/++++ Bilateral
Braquiales:++/++++ Bilateral
Radiales: ++/++++ Bilateral
Cubitales: ++/++++ Bilateral
Poplíteos: ++/++++ Bilateral
Femorales: ++/++++ Bilateral
Tíbiales Posteriores: ++/++++ Bilateral
Pedíos: ++/++++ Bilateral
EXAMENES CLINICOS
ANTROPOMETRIA
Peso estimado: 65 kg
Talla estimada: 160 cm
Circunferencia Abdominal: 105 cm
IMC: 25.4 kg/m2
HEMOLEUCOGRAMA Valores de Referencia
Hora: 2:01 pm
Hb 11.6 12.5-16 mg/dl
HTO 32.9 42 – 48 %
Leucocitos 10.500 4500 – 10.000
PN Neutrofilos 85.5 35 – 65 %
Linfocitos 8.7 25 – 45 %
Células Mixtas 5.8 Negativo
Trombocitos 38.000/mm3 150 – 450*103/mm3
BUN 38.3 7 -18 mg/dl
Urea 82 15 – 39 mg/dl
Creatinina 2.17 0.6 – 1.4 mg/dl
VRL Normal
CITOQUIMICO DE ORINA
Hora: 3:55 pm
Color Hematúrico
Aspecto Turbio
pH 5
Densidad 1.005 1.002 – 1.030 mg/dl
Proteínas 150 mg/dl Negativo
Glucosa 1000 mg/dl Negativo
Leucocitos 25 Cels/UL
Células Epiteliales 2 AP 0 – 5 AP
Leucocitos 3 AP 0 – 5 AP
Eritrocitos >20 AP Dismorficos 0 – 3 AP
QUIMICA SANGUINEA
Hora: 8:10 am
BUN 40.1 7 – 18 mg/dl
Urea 86 15 – 39 mg/dl
Creatinina 1.81 0.6 – 1.4 mg/dl
Glucosa en ayunas 684 70 – 110 mg/dl
Aspecto Normal
HEMOLEUCOGRAMA
Hora: 3:30 pm
Hb 12.3 12.5 – 16 mg/dl
HTO 32.6 42 – 48 %
Leucocitos 11.200 4.500 – 10.000
PN Neutrofilos 86 35 – 65 %
Linfocitos 10.5 25 – 45 %
Células Mixtas 3.3 Negativo
HISTORIA CLINICA
Ciudad: Medellín
Bloque: Policlínica Sala de observación de mujeres (cuidados intermedios)
Cama: 17
Fecha: 28 de mayo de 2008 Hora: 1:00pm
INTERROGATORIO
I. IDENTIFICACIÓN
Nombre: xxxxxxx Edad: 34 años Genero: Femenino
Lugar de nacimiento: Anorí- Antioquia
Lugar de residencia: Anorí – Antioquia
Lugar de procedencia: Anori - Antioquia
Escolaridad: ninguna Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Unión libre Religión: católica
Raza: Mestiza Seguridad social: ARS Coosalud
Dirección: No recuerda No de Hijos: 6
Teléfono: xxxxxx
Fuente de la historia: La Paciente Confiabilidad: Media
Remisión: Remitida del hospital de Anorí, por requerir atención de mayor complejidad
II. Motivo de consulta
“Escalofrío, fiebre, y dolor en la zona de la vejiga”
III. Enfermedad actual
Cuadro clínico de 10 días de evolución que inicio con escalofríos, fiebre subjetiva no cuantificada, pre sincopes de corta duración ocasionales, que cedían con el decúbito y dolor tipo cólico progresivo en la región de hipogastrio y fosas iliacas que inicio a las 4:00 pm y que en un lapso de 2 horas aumento en intensidad tornándose más fuerte e irradiándose a zona lumbar sin factores desencadenantes ni atenuantes asociados. Concomitantemente presentó vomito de color café sin presencia de alimentos y acompañado de pirosis y diarrea de poca consistencia y de aspecto acuoso sin sangre y sin restos alimenticios sin factores desencadenantes ni atenuantes; la paciente no recuerda el número de episodios de emesis ni de deposiciones.
La paciente consulto el mismo día en el hospital de Anorí donde le informaron que tenia hiperglicemia por lo cual se decidió dejarla hospitalizada. Al cuarto día de hospitalización presentó hematuria y polaquiuria cuya frecuencia desconoce y cuatro días después de presentar estos síntomas fue remitida al HUSVP donde fue hospitalizada. Allí le practicaron exámenes de glicemia diagnosticándole Diabetes Mellitus tipo 2. Ese mismo día empezó a edematizarse progresivamente hasta que en las horas de la noche el edema llega a ser grado II, este edema era bilateral blando simétrico, con fóvea y presente durante todo el día. Estando hospitalizada se le inicio tratamiento con insulina y se le practico una Rx de tórax.
Actualmente la paciente refiere que los únicos síntomas que persisten es el dolor en hipogastrio y fosas iliacas de intensidad leve y edema grado 1 en los pies. Se encuentra a la espera que le den de alta.
IV. REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas Constitucionales: Refiere, adinamia, y anorexia, no refiere insomnio, parasomnio, astenia, ni pérdida de peso.
Sistema Neurológico: Refiere cefalea de tipo pulsátil en región frontal y occipital de aparición y desaparición súbita que no requiere de analgésicos, sin factores desencadenantes o atenuantes asociados; no refiere vértigo, convulsiones, temblor, parálisis o alteraciones de la sensibilidad.
Órganos de los Sentidos:
Ojos: Refiere disminución de la agudeza visual para objetos cercanos desde hace un año y cuatro meses, no refiere amaurosis, fotofobia, lagrimación, epifora, diplopías, escotomas, fotopsias ni dolor ocular.
Oídos: No refiere otalgia, otorrea, otorragia, cofosis, acufenos o tinitus.
Nariz: No refiere obstrucción nasal, rinoliquia, epistaxis, anosmia, cacosmia, ni parosmia
Boca: Refiere haber tenido aftas perilabiales en el transcurso de la semana pero que ya desaparecieron, también refiere glosodinia, odinofagia, dolor faringeo que iniciaron concomitantemente con síndrome gripal y de duración igual que éste. No refiere gingivitis, gingivorragia, tialismo, asialia ni agusia
Cuello: No refiere cervicalgia, disminución en los arcos de movimiento, ni adenomegalias.
Mamas y Axila: No refiere mastodinia, telorrea, ni galactorrea. No refiere dolor axilar ni presencia de masas ni adenomegalias.
Sistema Cardiopulmonar: Refiere tos productiva con secreciones de consistencia espesa y color amarillo verdoso, en algunas ocasiones hemoptisis que permanecieron durante tres días, no refiere dolor torácico, disnea, palpitaciones, edema de origen cardiaco ni cianosis.
Sistema Gastrointestinal: No refiere gastralgia, constipación, obstipación, disgeusia, disquexia, melenas, pujo, meteorismo, tenesmo rectal, pica, o sitofobia.
Sistema Genitourinario: Refiere que tiene vida sexual activa con su pareja. Refiere poliuria desde hace 6 meses. No refiere dispareunia, presencia de secreciones anormales, prurito vaginal, oliguria, estranguria ni disuria.
Sistema Osteomuscular: No refiere artralgias, mialgias, edema, deformidad de las articulaciones ni hemartrosis.
Sistema Endocrino: Refiere polidipsia, polifagia y poliuria hace 6 meses. No refiere anormalidades en el crecimiento, alteraciones en los campos visuales, cambios en la percepción de la temperatura ambiental, en el peso, la morfología de la cara, alteraciones en la distribución de la grasa corporal, cambios en el color de la piel, ni alteración del desarrollo sexual.
Sistema Hematológico y Linfático: No refiere petequias, púrpuras, palidez, adenomegalias.
Sistema Vascular periférico: No refiere claudicación, cambios en la temperatura de las extremidades, cianosis distal.
Piel y anexos: No refiere prurito, lesiones primarias o secundarias.
V. Antecedentes Personales
Patológicos: No refiere
Quirúrgicos: No refiere
Traumáticos: No refiere
Intoxicaciones: No refiere
Inmunizacionales: Refiere que tiene algunas vacunas, no recuerda cuales.
Alérgicos: No refiere
Transfusionales: No refiere. Hemoclasificación A+
Tóxicos: No refiere
Infecciones e ITS: No refiere
Antecedentes ginecobstétricos:
Menarquía: 11 años
Ciclos menstruales: 28/3 Regulares
No Menorragia
No Metrorragia
No leucorrea
FUM: Hace 4 años ( no recuerda el mes)
FUP: Marzo de 2004
FUC: Nunca se ha practicado una
G: 6 PAT: 6 A: 0
M: 0 V: 6
Forma de nacimiento de los hijos: Vía Vaginal
Método de planificación: Deproverona solución inyectable cada 3 meses (hace 4 años). Hace un mes cambió por microgynon 30.
VI Antecedentes familiares
No refiere
VII. Antecedentes ocupacionaleS
Ama de casa y trabajo en el campo toda la vida
VI. Historia personal y social
En un día normal se levanta, desayuna, cocina los alimentos y realiza las labores domesticas. La relación con su entorno familiar es buena. Vive en una vereda donde “tiene un ranchito de plástico” el cual cuenta con una sola habitación, no hay baño, no hay cocina, no cuentan con servicios públicos por lo que el agua la llevan a la casa a través de una manguera y cocinan con leña; vive con 5 hijos y el esposo y no tienen animales.
EXAMEN FISICO
I. Inspección general
Mujer mestiza de constitución normolínea, que aparenta edad mayor a la edad cronológica y estado nutricional bueno que mantiene una postura indiferente y que esta ubicada en persona, tiempo y espacio. Tiene un flujo de lenguaje adecuado y coherente. Su dominancia manual es derecha. Presenta catéter en dorso de mano derecha.
II. Signos vitales
Pulso: 100 lpm, es rítmico de poca intensidad, tensión blanda, amplitud normal y simétrico.
Temperatura: 36.5°C axilar a las 10:30 am
FR: 20rpm. Patrón toracoabdominal.
PA: 130/80. En brazo izquierdo (en el brazo derecho no se pudo tomar por presencia de venoclisis).
III. PIEL Y ANEXOS
A la inspección piel en buenas condiciones generales, no se observan lesiones primarias ni secundarias, presenta adecuada pilificación. En piel de miembros superiores se observa equimosis y hematomas en zonas donde se ha realizado venopunción, en piel de los pies presenta resequedad.
IV. CABEZA
A la Inspección, se observa cabeza de adecuadas medidas para la constitución corporal, no se observan masas, abultamientos ni depresiones en el cráneo, cabello abundante sin zonas alopécicas ni lesiones en cuero cabelludo. A la palpación no se palpan zonas dolorosas, deprimidas ni protruidas, se palpa un cabello de buena implantación, desplazable sobre el cráneo y a la percusión sobre los senos frontal y maxilar no se encuentra dolor. Con relación al rostro no se encuentran alteraciones ni visibles ni palpables.
V. ORGANOS DE LOS SENTIDOS
Ojos: No se observan desviaciones oculares, hipertelorismo, ni deformidades. Se observan PINR, reflejo consensual y de acomodación presentes. A la palpación no se encuentran signos de hipertensión ocular y no hay dolor. A la auscultación no se encuentran soplos. Al hacer la fundoscopia bilateral se encuentra relación arteria vena normal, papila normal, no se encuentran exudados ni cámara estrecha.
Nariz: A la inspección no se observan desviaciones de los huesos propios de la nariz, no se observan masas, exceso de secreciones ni desviaciones de los surcos nasogenianos. A la palpación no se encuentran desviaciones ni masas, ni zonas dolorosas.
Oídos: Se observa pabellón auricular de implantación normal sin deformidades, a la palpación no se sienten nódulos o masas y el pabellón auricular tiene buena elasticidad. En otoscopia se observa abundante cerumen y cono luminoso en ambos tímpanos. Membrana timpánica de color gris perlado.
Boca: No presenta resequedad perilabial ni queilitis, no presenta gingivitis ni alteraciones de la mucosa yugal, de la lengua ni del paladar blando ni duro. Úvula se encuentra en posición centrada y los movimientos de la lengua conservados. Es edentula total y usa prótesis dental.
VI. CUELLO Y AXILAS
Se observa dilatación yugular a 45°, palpitación en región supraclavicular bilateral que coincide con el pulso, cuello con gran cantidad de tejido adiposo. Se encuentra tiroides con bocio grado 2 y tráquea centrada, pulsos carotideos de +++/++++. No se palpan zonas dolorosas ni adenopatías. A la auscultación se encuentra un soplo grado 2/6 en las carótidas. En axilas no se observaron alteraciones y a la palpación no se encontraron ni zonas dolorosas ni adenomegalias.
VII. TORAX
A la inspección se encuentra tórax de diámetro transversal mayor al AP y simétrico. A la palpación se halla un frémito táctil conservado, no se encuentra PMI ni masas. A la percusión se encuentra resonancia normal de la zona pulmonar y en hemitórax derecho se encuentra submatidez a partir del cuarto espacio intercostal y matidez coincidente con la zona hepática. A la auscultación se encuentra soplo sistólico grado 2/6 en foco aórtico, murmullo vesicular normal en base pulmonar izquierda y crepitos en base pulmonar derecha; los otros sonidos respiratorios normales conservados sin alteraciones.
VIII. ABDOMEN
A la inspección se observa abdomen globoso, con abundantes estrías cutáneas y panículo adiposo, no hay protrusión umbilical, ni se observan masas. A la auscultación se encuentran 10 ondas peristálticas por minuto y no se escuchan anormalidades en zonas vasculares. A la palpación se encuentra abdomen blando, depresible, sin visceromegalias, con un poco de dolor a la palpación profunda en hipogastrio y fosas iliacas, maniobra de puño percusión positiva con dolor.
IX. GENITALES
No evaluados.
X. EXTREMIDADES
En miembros superiores se observan múltiples zonas de equimosis dolorosas y coincidentes con los sitios de venopunción y hematoma en zona superior al pliegue del bazo derecho. Uñas de buena consistencia y color. No hay pérdida de vello. Al evaluarse la fuerza de todos los grupos musculares se obtuvo 5/5, al evaluarse los arcos de movimiento estos se completaron sin problemas de forma activa y pasiva y no se encontraron alteraciones de la sensibilidad.
En miembros inferiores se observa edema grado I simétrico y blando que no deja fóvea, no hay calor ni rubor, las uñas son de buena consistencia, aspecto y color. No hay pérdida del vello normal. Al evaluarse la fuerza de todos los grupos musculares se obtuvo 5/5, al evaluarse los arcos de movimiento estos se completaron sin problemas de forma activa y pasiva y no se encontraron alteraciones de la sensibilidad.
Evaluación de los ROTs:
ROTs de Miembros Superiores:
Bicipital: ++/++++ Bilateral
Tricipital: ++/++++ Bilateral
Estiloradial: ++/++++ Bilateral
ROTs de Miembros Inferiores:
Patelar: ++/++++ Bilateral
Aquiliano: ++/++++ Bilateral
PULSOS PERIFERICOS:
Temporales ++/++++ Bilateral
Carotideos: +++/++++ Bilateral
Braquiales:++/++++ Bilateral
Radiales: ++/++++ Bilateral
Cubitales: ++/++++ Bilateral
Poplíteos: ++/++++ Bilateral
Femorales: ++/++++ Bilateral
Tíbiales Posteriores: ++/++++ Bilateral
Pedíos: ++/++++ Bilateral
EXAMENES CLINICOS
ANTROPOMETRIA
Peso estimado: 65 kg
Talla estimada: 160 cm
Circunferencia Abdominal: 105 cm
IMC: 25.4 kg/m2
HEMOLEUCOGRAMA Valores de Referencia
Hora: 2:01 pm
Hb 11.6 12.5-16 mg/dl
HTO 32.9 42 – 48 %
Leucocitos 10.500 4500 – 10.000
PN Neutrofilos 85.5 35 – 65 %
Linfocitos 8.7 25 – 45 %
Células Mixtas 5.8 Negativo
Trombocitos 38.000/mm3 150 – 450*103/mm3
BUN 38.3 7 -18 mg/dl
Urea 82 15 – 39 mg/dl
Creatinina 2.17 0.6 – 1.4 mg/dl
VRL Normal
CITOQUIMICO DE ORINA
Hora: 3:55 pm
Color Hematúrico
Aspecto Turbio
pH 5
Densidad 1.005 1.002 – 1.030 mg/dl
Proteínas 150 mg/dl Negativo
Glucosa 1000 mg/dl Negativo
Leucocitos 25 Cels/UL
Células Epiteliales 2 AP 0 – 5 AP
Leucocitos 3 AP 0 – 5 AP
Eritrocitos >20 AP Dismorficos 0 – 3 AP
QUIMICA SANGUINEA
Hora: 8:10 am
BUN 40.1 7 – 18 mg/dl
Urea 86 15 – 39 mg/dl
Creatinina 1.81 0.6 – 1.4 mg/dl
Glucosa en ayunas 684 70 – 110 mg/dl
Aspecto Normal
HEMOLEUCOGRAMA
Hora: 3:30 pm
Hb 12.3 12.5 – 16 mg/dl
HTO 32.6 42 – 48 %
Leucocitos 11.200 4.500 – 10.000
PN Neutrofilos 86 35 – 65 %
Linfocitos 10.5 25 – 45 %
Células Mixtas 3.3 Negativo
ECOGRAFIA RENAL
Hora: 9:14 am
Riñones moderadamente aumentados de tamaño, hipoecoicos, en relación con proceso inflamatorio.
Potasio sérico 3.6 previo 3.5
Creatinina 1.2 previo 1.3
BUN 20 precio 36
Sodio 144
RX DE TORAX
· Derrame pleural derecho
· Infiltrados intersticiales difusos
Hora: 9:14 am
Riñones moderadamente aumentados de tamaño, hipoecoicos, en relación con proceso inflamatorio.
Potasio sérico 3.6 previo 3.5
Creatinina 1.2 previo 1.3
BUN 20 precio 36
Sodio 144
RX DE TORAX
· Derrame pleural derecho
· Infiltrados intersticiales difusos
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